Author: WS21014

様式第１号の２（第５条関係）

合併処理浄化槽清掃事業補助金交付申請書兼実績報告書

年　　月　　日

小谷村長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　年度において、合併処理浄化槽等清掃事業補助金について、次のとおり補助金の交付を申請します。
使用場所 | 小谷村　大字
交付申請額 | 金　　　　　　　　　　　円
人槽区分 | 人槽
住宅所有者 | １　本人　　２　共有（　　人）　３　その他（　　　）
清掃実施日 | 年　　　　　月　　　　日
清掃量 | ℓ
清掃業者 |
保守点検業者 |

添付書類

（１）	合併処理浄化槽の清掃に係る領収書の写し
（２）	浄化槽清掃事業者が発行した清掃の記録の写し
（３）	法定検査の結果書の写し
（４）	直近２回分の浄化槽維持管理点検表の写し
（５）	その他村長が必要と認めた書類