Author: WS21014

小谷村合併処理浄化槽等設置整備事業補助金交付請求書

年　　月　　日

小谷村長　　様

住所
氏名

　　　　年　　月　　日付　　　　　第　　　　号で確定のあった　　　　年度小谷村合併処理浄化槽等設置整備事業補助金を、下記のとおり請求する。

記

　１　補助金確定額　　　金　　　　　　　　　円

　２　補助金請求額　　　金　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名　　　　　　　　　　　　支所名　　　　　　　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座番号