様式第１号の２（第５条関係）

合併処理浄化槽清掃事業補助金交付申請書兼実績報告書

　令和　　　年　　月　　日

小谷村長　様

申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　令和６年度において、合併処理浄化槽等清掃事業補助金について、次のとおり補助金の交付を申請します。
使用場所	小谷村　大字	
交付申請額	金　　　　　　　　　　　円	
人槽区分	　　　　　　　　　　　　　　　　　　 人槽	
住宅所有者	１　本人　　２　共有（　　人）　３　その他（　　　）	
清掃実施日	　　令和　　　　年　　　　　月　　　　日	
清掃量	　　　　　　　　　　　　　　　　　ℓ	
清掃業者		
保守点検業者		
添付書類	（１）	合併処理浄化槽の清掃に係る領収書の写し
（２）	浄化槽清掃事業者が発行した清掃の記録の写し
（３）	法定検査の結果書の写し
（４）	直近２回分の浄化槽維持管理点検表の写し
（５）	その他村長が必要と認めた書類