小谷村合併処理浄化槽等設置整備事業補助金交付請求書

令和　　　年　　月　　日

小谷村長　　様

㊞

住所
氏名

　令和　　年　　月　　日付小谷村指令　　水第　　　　号で確定のあった令和　　度小谷村合併処理浄化槽等設置整備事業補助金を、下記のとおり請求する。

記

　１　補助金確定額　　　金　　　　　　　　　円

　２　補助金請求額　　　金　　　　　　　　　円

振込先
金融機関名　　　　　　　　　　　　支所名　　　　　　　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
口座番号