火入許可申請書

                                                　　　　　年　　月　　日
 小谷村長　殿

                                              住所　
                                       申請者 氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　次のように火入を行いたいので、許可されたく、火入に関する条例第２条の規定より申請します。		
火

入

地	 所在地	　		
	 所有者	  		
	 地種区分	  保安林（　　　　）・普通林・原野・その他（　　　　）		
	 所有区分	  国有林（　　　　）・公有地（　　　　）・私有地（　　　）		
	 面　　　積	  総面積　　　　　ｈａ		
 火入期間	  　　　　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日		
 火入目的	  1.地拵え 2.開墾準備 3.害虫駆除 4.株草地改良 5.焼畑		
 火入方法	　マッチ		
防
火
体
制	 火入従事者	  男　　　　人 　女　　　人・計　　　　人		
	 防火帯	  延長　　　　　　ｍ　・幅員　　　　　ｍ		
	 器　　　具	　		
 火入責任者	  　　 TEL　  		
 備　　　　考	  ・添付書類　　位置図　　通
その他　　通		

（注）１．保安林（　）の中には保安林種を記入
　　　２．その他（　）の中には土地現況を記入
　　　３．所有者区分（　）の中には、所有者形態の細分（部分林、地区共有林、）を
        記入