趣旨説明変更・取下げ書

年 　　月 　　日

小谷村議会議長 宛
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏 名　　　　　　　　　　　 印
住 所　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　

私 は 　　　　年 　　　月 　日付で提出をした、下記の（請願・陳情）に
ついて、趣旨説明を申し出ていましたが、都合により説明者を 
 変更 ・ 取り下げ いたします。 （※該当項目に〇印を付してください。）
記
請願・陳情名

説明者の変更理由（※変更の場合）

変更者の氏名・住所・連絡先（※変更の場合）

取下げ理由（※取り下げの場合）